A 9ª câmara de Direito Privado do TJ/SP negou recurso de plano de saúde e manteve a obrigação de cobertura de tratamento de terapia ABA a criança autista. O colegiado decidiu não aplicar o entendimento do STJ de que o rol é taxativo, pois o acórdão ainda não foi publicado.
No caso, mãe pediu que o plano de saúde providencie o custeio do tratamento do de terapia ABA pois, de acordo com laudos, a criança possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão do autismo. a família anexou relatório médico que descreve precisamente o quadro do paciente e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde.
O juízo de primeiro grau determinou que a operadora autorize a realização das terapias, sob pena de multa diária, na rede credenciada ou fora.
A operadora de saúde recorreu alegando que as terapias prescritas à criança não têm cobertura contratual, e que o limite deve obedecer ao rol de procedimento da ANS. Além disso, ao pedir a revogação da decisão, afirmou que eventual tratamento deve ser prestado na rede credenciada, que tem clínicas habilitadas para ministrar terapias equivalentes àquelas prescritas.
Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Edson Luiz de Queiroz, afirmou na decisão que há abusividade em negar cobertura e custeio de tratamento.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
No entendimento da Corte, o rol da ANS trata-se de uma lista de procedimentos mínimos obrigatórios, sendo que em caso de pedido médico justificado, eventual procedimento que estiver fora do rol deverá ser coberto.
O magistrado destacou que a lista de procedimentos do rol da ANS é atualizada com atraso, e tal fato não pode prejudicar o consumidor:
“É sabido que a lista de procedimentos médicos e medicamentos autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o consumidor. Ao que consta, a metodologia requisitada pelo médico é a que oferece melhores chances de sucesso”.
Por fim, o desembargador destacou que a decisão proferida pelo STJ acerca do rol da ANS ser considerado taxativo, não tem efeito vinculante, além de que foi tomada por maioria de votos, ou seja, sem a unanimidade dos Ministros.
“Finalizando, neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais.”
Nesse sentido, foi negado provimento ao recurso do plano de saúde, mantendo-se a decisão que determinou a cobertura integral da terapia ABA à criança.
fonte: https://www.migalhas.com.br/quentes/368754/sem-carater-vinculante–tj-sp-ignora-stj-e-mantem-terapia-a-autista
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